PROPUESTA DE REFORMA DEL TRABAJO ANESTESIOLÓGICO, DE LA CATEDRA DE ANESTESIOLOGIA.
Transcribimos en primera instancia y en forma completa la Propuesta de la Cátedra de Anestesiología.
La misma puede descargarse en formato PDF del siguiente link: Propuesta Reforma Laboral de la Cátedra
A continuación de la Propuesta de la Cátedra, exponemos el análisis realizado por la Comisión Directiva al respecto. Este documento tambien puede descargarse en formato PDF desde el siguiente link: Análisis SAU_de la Propuesta
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Departamento y Cátedra de Anestesiología
Facutad de Medicina, UDELAR Uruguay
Prof. Dr. Juan Riva
PROPUESTA DE FORMA DE TRABAJO EN ANESTESIOLOGÍA
MARCO CONCEPTUAL
La organización del sistema de trabajo en anestesia y sus repercusiones ha sido motivo de preocupación de los anestesiólogos uruguayos. En un trabajo publicado en nuestro medio, Katzenstein y cols1 presentan los resultados de una encuesta realizada a 150 anestesiólogos en la que se constata la falta de planificación del trabajo anestesiológico en nuestro medio. En dicho estudio encontraron una importante centralización, con un 85 % de los anestesiólogos ejerciendo en Montevideo y un 92% de los mismos trabajando en 2 o más Instituciones. Detectan además una importante heterogeneidad en el vínculo laboral con ellas que se caracteriza por un bajo volumen horario mensual , baja adhesión institucional y múltiples sub-empleos. Los autores opinan en este punto, que dicha organización laboral repercute negativamente en el ejercicio pleno de la especialidad en sus aspectos pre, intra y postoperatorio, y que dicha organización del sistema laboral es muy ineficiente en cuanto a la utilización de los recursos humanos y materiales de la anestesiología. Entienden, por otro lado, que la inestabilidad y dudosa viabilidad de algunas Instituciones de Salud observada en ese entonces, desestimulaba una alta dedicación a las mismas. Es interesante resaltar que en dicha encuesta, los anestesiólogos se mostraban insatisfechos con la organización de su trabajo. Por último, para destacar del estudio analizado en lo que se refiere a la organización del trabajo transcribimos, debido a su contundencia conceptual, el punto 3 de las conclusiones y propuestas de dicho artículo: “Se deberá fomentar la mayor dedicación del anestesiólogo por lugar de trabajo evitando los desplazamientos y la multiplicidad de cargos permitiendo que éstos puedan ejercer plenamente la anestesiología en sus distintos aspectos: valoración preoperatoria, recuperación anestésica, tratamiento del dolor agudo y crónico, analgesia obstétrica, control de calidad y gestión del block entre otros”.
Si bien esta encuesta fue realizada hace algunos años, no consideramos que la realidad actual, en lo que respecta a la organización del trabajo, haya cambiado. Con motivo de realizar un seguimiento con respecto al número de anestesiólogos titulados en nuestro país pudimos constatar que, si bien alcanzamos el objetivo del número mínimo de técnicos propuesto, persiste la importante centralización en Montevideo, el contar con más de dos lugares de trabajo y agregamos la feminización de la especialidad. Por estos motivos hacemos nuestras las propuestas formuladas por quienes fueran nuestros Profesores y manifestadas en el artículo señalado. Es importante señalar que el escenario institucional sí ha variado de manera sustancial con la implementación del Sistema Nacional Integrado, hecho que creemos puede modificar la tendencia a evitar una mayor dedicación a una Institución basado en dudas en cuanto a la estabilidad de las mismas.
La organización del trabajo y su repercusión en el ejercicio pleno de la especialidad, no ha sido el único aspecto sobre el cual nos hemos preocupado los anestesiólogos uruguayos. La sobrecarga laboral y su relación con el Stress Crónico y la repercusión que éste tiene sobre la salud de los anestesiólogos está también señalado en el artículo mencionado. Recientemente, en un estudio realizado en residentes de anestesiología de nuestra Facultad de Medicina, se encontró una alta prevalencia de Síndrome de Burn Out. Si bien la sobrecarga laboral no tuvo correlación con dicha prevalencia, desde el punto de vista estadístico, si lo tuvo con el Agotamiento Emocional de los residentes. Este aspecto del síndrome ha sido mencionado como el más sensible por algunos autores y considerado como un monitor de esta “patología” laboral. En los residentes encuestados el multi-empleo y las largas jornadas laborales eran la norma. La falta de descanso semanal y anual fueron encontrados como factores etiopatogénicos de agotamiento emocional en esta población. Es claro que no es posible extrapolar científicamente estos hallazgos en residentes a la realidad de los anestesiólogos recibidos, pero es bastante probable que la repetición de las mismas condiciones laborales en esta población repercuta de manera similar. En este sentido, la CLASA (Confederación Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología) expone directivas claras para el descanso y el trabajo de los anestesiólogos. Debido a lo extenso del documento se resumen a continuación algunas de las recomendaciones expuestas que creemos son esenciales a la hora de organizar el trabajo anestesiológico.
Estos son: en cuanto a la carga horaria, esta no debería exceder las 48 horas semanales, con turnos que no excedan las 10 horas diarias continuadas. En el sistema de guardias nocturnas de 12 horas estas deberías ser seguidas por 12 horas de descanso. Cuando la guardia es de 24 horas el período de descanso debe ser también de 24 horas y no más de 2 guardias semanales. Se le asigna especial importancia a los períodos de descanso que deberían ser de 24 horas semanales como mínimo y 15 días de licencia cada 4 meses. A esto debemos agregar que la propia CLASA advierte que la ausencia de descanso adecuado en el trabajo anestesiológico atenta directamente contra la seguridad del paciente.
Un aspecto adicional a tener en cuenta es la tendencia de la anestesiología a la subespecialización. Esta se advierte especialmente en las siguientes áreas: tratamiento del dolor, anestesia cardiotorácica, neurocirugía y pediatría. Su fundamento es que los resultados en la evolución de los pacientes son mejores en aquellos centros donde los integrantes del proceso asistencial de ese hospital tienen un mayor conocimiento de la patología a tratar. Este “efecto centro” se vincula con el “volumen de pacientes” y “sub-especialización” tanto por parte de los cirujanos como por los anestesiólogos. La subespecialidad tiene las siguientes ventajas: aumenta la expertisia en áreas complejas, permite centralizar casos menos frecuentes, mejora la satisfacción laboral, el ambiente de trabajo, el compromiso institucional y los ingresos, mejora la colaboración con otras especialidades, aumenta las oportunidades de investigación e innovaciones. Tiene “desventajas” que son fundamentalmente de costos y de pérdida de habilidades y aquí es que comienza a jugar un rol el Departamento: este permite integrar las habilidades dentro del mismo con relaciones “Interdepartamentales” de complementación de Servicios.
Por todos estos argumentos es que estamos convencidos de que una organización del trabajo que estimule la alta dedicación a un Centro de Salud favorece el desarrollo de los distintos aspectos de la anestesiología y el desarrollo personal y familiar de los anestesiólogos.
ÁMBITO PERSONAL DE APLICACIÓN
El nuevo régimen de trabajo se aplica a aquellos cargos que se desempeñen en anestesia. Solo podrán acceder a los cargos de especialistas los que tengan el título habilitante, en trámite o reválida en curso.
DEFINICIÓN DE LA ESPECIALIDAD Y DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES
La Anestesiología es una especialidad eminentemente médico – quirúrgica. En ella se concibe al paciente desde el punto de vista perioperatorio, integrando al Anestesiólogo en la evaluación y preparación preoperatorias (requiriendo para ello de una formación médica); es intervencionista en el intraoperatorio (requiriendo de habilidades y destrezas manuales) y atiende a pacientes en diferentes situaciones de inestabilidad clínica. Esto ha llevado en muchas partes del mundo ha redenominar a la especialidad como Medicina Perioperatoria. Es una especialidad ligada en todos sus aspectos a la Reanimación, tanto dentro como fuera de sala de operaciones.
La Anestesiología, además, es una especialidad médica que forma al postgrado en la Terapia del Dolor Agudo y Crónico, contando en su programa teórico – práctico aspectos vinculados a esta importante rama de la especialidad.
A través de la sedoanalgesia, pueden realizarse procedimeintos diagnósticos y terapeúticos, en los pacientes que lo requieran.
El Anestesiólogo es el médico encargado del área de Recuperación postanestésica y los servicios de Alta Dependencia Posoperatoria, realizando la monitorización y tratamiento de los pacientes intervenidos estables, pacientes postoperatorios no críticos pero de alto riesgo de sufrir complicaciones y como transición en pacientes que ingresaron a sala de operaciones siendo no críticos y que luego de la intervención lo son y deben ser asistidos hasta su destino a las áreas correspondientes.
Definición y Alcance
La anestesiología es la disciplina médica especializada en:
- El tratamiento médico de los pacientes que se hallan inconscientes, insensibles al dolor y al estrés emocional durante la cirugía, la obstetricia y otros procedimientos médicos diagnósticos o terapéuticos, incluyendo la evaluación y tratamiento en el pre, intra y posoperatorio.
- La protección de las funciones y órganos vitales (cerebro, corazón, pulmón,riñón, hígado) durante el estrés de la anestesia, la cirugía y otros procedimientos médicos.
- El manejo de los problemas relativos al tratamiento del
- La asistencia en reanimación cardiopulmonar y
Los anestesiólogos trabajan en un nivel secundario y terciario de asistencia. La labor se desarrolla fundamentalmente en el block quirúrgico pero no exclusivamente.
Básicamente los pacientes que requieren de anestesia, analgesia o sedación para diferentes procedimientos, incluye:
- Los pacientes quirúrgicos (pacientes que serán sometidos a cirugía de diferentes especialidades),
- Los pacientes que serán sometidos a estudios diagnósticos y/o terapéuticos que requieran sedoanalgesia (imagenológicos, endoscópicos)
- Pacientes de terapia del dolor crónico y agudo postoperatorio
- Pacientes para analgesia obstétrica
- Pacientes en evaluación preoperatoria para determinación del riesgo y oportunidad operatorios
- Atención postoperatoria en áreas de Recuperación Postanestésica y Alta Dependencia Posoperatoria,
- Pacientes que requieran reanimación cardiopulmonar,
- Instrumentación de la vía aérea difícil
La labor del anestesiólogo transcurre en buena parte en el block quirúrgico, atendiendo a pacientes coordinados para cirugía de complejidad variable. Para el grupo de procedimientos que se realiza en sala de operaciones el 50% son cirugías mayores (de acuerdo a la definición del MSP) y un 15% altamente especializadas. Sólo un 1% corresponde a cirugías menores. Es importante destacar el crecimiento en el número de procedimientos quirúrgicos que se intenta resolver de manera ambulatoria o en la modalidad de cirugía del día, en Blocks Quirúrgicos a veces periféricos.
De los procedimientos fuera de sala de operaciones la gran mayoría corresponde a procedimientos diagnósticos (TAC, RM, Procedimientos Endoscópicos, etc).
Los porcentajes de analgesia del parto son difíciles de cuantificar, ya que en la inmensa mayoría son procedimientos de carácter particular en cuanto a su dependencia. Tomando como referencia países donde este procedimiento forma parte de las prestaciones se estima que el 40% de los partos se realizan con analgesia.
La asistencia a los pacientes con dolor se realiza a nivel de las policlínicas, las salas de los hospitales, en todos sus grados de complejidad y el block quirúrgico en la realización de procedimientos intervencionistas para su alivio. Los anestesiólogos que se ocupan de esta área, atienden a los pacientes en policlínicas y coordinan ellos mismos los procedimientos intervencionistas de terapia del dolor (bloqueos), en el block quirúrgico. En caso de pacientes internados que requieran este tipo de procedimientos, los anestesiólogos son llamados a interconsulta por médicos internistas, traumatólogos generales o de columna y los procedimientos son en general coordinados de urgencia en diferido.
ORGANIZACIÓN ACTUAL DEL TRABAJO
Dentro de ASSE y en las Instituciones con mayor número de afiliados la tendencia es a asignar jornadas de trabajo de 12 a 24 horas distribuidas de la siguiente forma:
- Jefe del Departamento
- Coordinador del día
- Anestesiólogos para procedimientos dentro y fuera de sala de
- Anestesiólogos dedicados a terapia del dolor Además, en aquellos lugares donde se presta este servicio:
- Anestesiólogos dedicados a analgesia obstétrica
- Anestesiólogo para el área de Recuperación Postanestésica en aquellos lugares donde esta se concibe como de Cuidados de Alta Dependencia. Para las salas de despertar es el anestesiólogo responsable de cada paciente
Otras actividades vinculadas con la gestión:
- Jefatura de Block Quirúrgico
- Jefatura de Anestesia
- Integrantes del Comité de Block como Jefe de Block o Jefe de Anestesia
- Integrantes del Comité de Seguridad del paciente
PROPUESTA DE MODALIDAD DE TRABAJO
Distribución de la Carga Horaria y de las Actividades
Anestesista Asistente (Grado 2)
El trabajo clínico debería ser de un horario limitado en el día de acuerdo a la actividad asignada. El anestesiólogo podrá realizar las distintas actividades en forma rotativa: actividad anestésica dentro o fuera del block quirúrgico, policlínica y áreas de recuperación, alternando en la semana. Las guardias deberían ser semanales e incluyendo en forma alterna la actividad de urgencia y emergencia del Block Quirúrgico con la de Recuperación Posanestésica. Las guardias nocturnas deberían ser de 12 horas, no más de 2 en la semana con descanso obligatorio después de las mismas. Con respecto al área de recuperación las guardias serán en turnos de 12 horas.
La actividad de coordinación (cirugías electivas) y urgencias diurnas, debería corresponder a períodos de 8 horas con un descanso de media hora. Es importante que en el diseño de los turnos, especialmente en los horarios de coordinación, se considere cierto grado de superposición de horarios (no menor a 30 minutos) que permita un adecuado pasaje, en caso de ser necesario, de los casos entre colegas, con el tiempo suficiente para una adecuada interiorización del mismo, reduciendo la posibilidad de errores.
Debería contemplarse las actividades académicas o ateneos del Departamento o Interdepartamentos como parte del horario de actividad clínica tradicional
La forma de trabajo es deseable que se realice con un alto grado de dedicación a un centro y apostando a una asistencia horizontal, para lo cual el esquema podría corresponder: a una carga horaria de 8 horas/día; una guardia de 12 horas nocturna semanal y una de 24 horas de fin de semana. Cada anestesiólogo ocuparía una sala de operaciones, policlínica o procedimiento fuera de sala de operaciones. Esta puede ser fija o rotatoria dependiendo del grado de especialización que requiera el lugar. El día libre debe ser obligatoriamente el día posterior a la guardia nocturna. Cada día debería contar con un coordinador de la actividad con tareas asistenciales.
Dos horas semanales serán destinadas a Actividades Institucionales.
El Anestesiólogo Coordinador
Tendría una carga horaria semanal de 56 horas (224 mensuales), presenciales y de retén compuestas como sigue:
Una guardia diurna presencial, semanal, de 12 horas. En esta guardia, el Anestesiólogo Coordinador organizará la jornada, distribuyendo y supervisando la actividad de coordinación y urgencia de los Asistentes, colaborando con ellos en la solución de los casos en particular en los complejos. Pasará visita con el Asistente en la Sala de Recuperación y/o Despertar. Tendrá a cargo, en forma alternada con el Asistente la Policlínica de Valoración Preoperatoria.
Tres jornadas diurnas semanales de 8 horas para procedimientos quirúrgicos o diagnósticos de coordinación.
12 horas de guardia nocturna de retén semanal. Dos horas semanales de Actividades Institucionales.
Una guardia de 24 horas de fin de semana al mes, de retén.
Finalmente, agregamos sobre estos cargos algunos aspectos que entendemos importantes:
- Deben ser cargos de alta dedicación y no de exclusividad, por lo que el anestesiólogo podrá mantener otros trabajos que quisiera por motivosacadémicos o personales. Esto se puede instrumentar con la Dirección del centro.
- Estos cargos deberían ser instrumentados para todo el sistema de salud a nivel nacional ajustándose a las características de la institución.
- Analgesia del Parto. Si bien no consideramos que tengan que existir anestesiólogos del parto exclusivos, destacamos la necesidad de crear cargos de anestesia obstétrica. Estos deben incluir: analgesia del parto, seguimiento de partos complicados desde el punto de vista médico (preeclampsias, etc) cesáreas y legrados. Para poder hacerlo deberá ser en sistema exclusivo de guardia y presencial donde dentro de su horario puedan tener actividades complementarias vinculadas a esta área quirúrgica.
- Tratamiento del Dolor Agudo y Crónico. Estará a cargo de los Equipos de Terapia del Dolor que serán responsables de:
- Asistencia de los pacientes de dolor crónico en todos sus aspectos
- Determinar las líneas de tratamiento de dolor agudo que deberán seguir los anestesiólogos de la guardia. Para eso pasarán visita junto con los mismos, promoverán protocolos, auditarán los resultados, siendo los anestesiólogos de guardia o coordinación los encargados de
- Debe implementarse un sistema de suplencias para cubrir las licencias, reglamentarias, por estudio, enfermedad,
- Debería implementarse un sistema de auditoría independiente, que evalúe metas de la actividad anestésicas.
- Deberá considerarse dentro de la estructura de este modelo de trabajo la opción de no realizar guardias nocturnas (sustituyendolo por actividades diurnas) cuando se alcanza determinada edad y junto a esto la edad de
- Destacamos, por último, la necesidad de establecer mecanismos que permitan el ingreso y el ascenso de escalafón por concurso. Esos mecanismos debieran contemplar el desempeño en la Institución correspondiente (en el caso de ascensos) así como a aspectos vinculados a la formación continua, sub-especialización, carrera docente,
Bibliografía consultada
- Katzenstein J, Sarfalegui, J, Ayala W. Situación laboral de la anestesiología en el Uruguay. Percepción de los Anestesiólogos. Análisis y propuestas. Anestesia Analgesia y Reanimación, 2010, 22(2):40-50
- Cebriá L, Turconi L, Bouchacourt JP, Medina F, Riva J, Castromán P. Prevalencia y factores asociados al síndrome de burn-out en residentes de anestesiología de Uruguay. AnFaMed 2014; 1(2):23-30.
- Calabrese J. Directivas de trabajo y descanso del anestesiólogo para Latinoamérica de CLASA. En: www.clasa-anestesia.org/site/version/docs/directivas.pdf
- Cavalleri F, Castromán P, Rodriguez A, Riva J. Utilidad de un método estadístico de simulación para evaluar la oferta y la demanda de anestesiólogos en el Uruguay. Propuesta para prospección y planificación de recursos humanos en Anestesiología. Rev Med Urug 2013; 29 (3):50-58
Prof. Dr. Juan Riva
Director del Dpto y Cátedra de Anestesiología
Dra. Ana Rodriguez
Prof. Agregada del Dpto y Cátedra de Anestesiología
Dra. Beatriz Noya
Prof. Agregada del Dpto y Cátedra de Anestesiología
Dr. Carlos Alvarez
Prof. Agregado del Dpto y Cátedra de Anestesiología
Dr. Pablo Castromán
Prof. Agregado del Dpto y Cátedra de Anestesiología
Dr. Eduardo Kohn
Prof. Agregado (I) del Dpto y Cátedra de Anestesiología
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RESPUESTA DE LA SOCIEDAD DE ANESTESIOLOGIA A LA PROPUESTA DE REFORMA DE TRABAJO DE LA CATEDRA DE ANESTESIOLOGIA.
Presentamos a ustedes, un análisis y respuesta a lo planteado por la Cátedra de Anestesiología a la Sociedad, como “ Propuesta de Trabajo en Anestesiología”.
Antecedentes:
En oportunidad de su reunión habitual de los lunes, el Consejo Directivo de la SAU, recibió con gusto a la Cátedra de Anestesiología, a pedido de éstos. Asistieron: Prof. Dr. Juan Riva, y Profrs. Agdos: Dres. Pablo Castromán, Ana Rodríguez, Carlos Álvarez, Beatriz Noya. Eduardo Kohn (ausente), todos firmantes de la propuesta.
En esta oportunidad se presentó un documento por los arriba suscriptos.
El origen de este trabajo es un pedido del MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA, que solicita a la FACULTAD DE MEDICINA y a LA CATEDRA DE ANESTESIOLOGIA, “ insumos para la reforma en la organización del trabajo”.
La Catedra, accedió a este pedido y a la Comisión Directiva, se nos presentó como “un documento de asesoramiento técnico académico, dejando de lado lo gremial”, según palabras textuales vertidas por los integrantes de la Cátedra en la mencionada reunión. Este documento ya había sido elevado a la JUNASA.
Pasamos a su análisis.
De la nota enviada por el Dir.Gral. de la JUNASA (MSP) al Decano de la Fac. Medicina (UDELAR) y a el Prof. Dr Juan Riva, se desprende que se trata de una solicitud de “apoyo técnico”, para la elaboración de una “propuesta sobre el ejercicio profesional” de la especialidad.
Se solicita la misma en el marco conceptual de una “reforma del mercado de trabajo médico” y de la revisión de los “laudos médicos”, haciendo referencia a la negociación colectiva en el ámbito de los Consejos de Salarios.
El pedido concreto a la Cátedra, es de insumos técnicos sobre las “reformas necesarias en la organización del trabajo y los cargos…”.
Del texto del MSP, se desprende claramente el motivo de la solicitud de asesoramiento y que éste, finalmente servirá, de base para una propuesta del gobierno en el Consejo de Salarios para una reforma del trabajo anestesiológico, del mercado de trabajo en sí mismo, así como de los laudos vigentes de la especialidad.
Los datos en que basa la Cátedra su respuesta, son dos encuestas realizadas, una en el 2010 a Anestesiólogos titulados y otra a Residentes, cursando su residencia en nuestro país.
También se hace mención a un trabajo referente a un método estadístico, para simulación de la oferta y demanda de Anestesiólogos en el Uruguay.
Finalmente, consultaron las Directivas de trabajo y descanso del Anestesiólogo para Latinoamérica de CLASA.
Detallamos a continuación el análisis de cada sección del documento.
“MARCO CONCEPTUAL”
Algunas precisiones:
Consideramos a la Cátedra, la formadora de especialistas, no siendo de su competencia los aspectos laborales inherentes a la especialidad.
Aquello que se refiere a condiciones de trabajo, reformas en su organización, cargos que favorezcan el mejor desarrollo profesional, horarios, distribución de tareas y responsabilidades dentro de una sistema de departamento o cualquier otra forma, ha sido históricamente y son de resorte gremial-institucional. Es forma de trabajo. No es académico.
Por lo tanto, si bien entendemos que la Cátedra, se puede haberse sentido presionada a realizar este trabajo a pedido, creemos que en nuestro medio existe la suficiente libertad como para no hacer aquello que no estamos obligados a hacer porque no nos compete, por no estar dentro de nuestras obligaciones, a excepción de que queramos hacerlo.
Para describir la organización del trabajo anestesiológico, se toma como referencia el trabajo de Katzenstein y cols (1) de 2010, que consistió en una encuesta a 150 anestesiólogos.
De la misma se desprenden una serie de datos que no reflejan la realidad actual.
La sociedad de Anestesiología, contrató un economista que analizó la base de datos SCARH del MSP, recogiendo todos los datos que aporta esta base sobre el trabajo anestesiológico, vertidos por las instituciones y con los cuales se elaboró un detallado informe de la situación laboral en el subsector privado o mutual. Este se presentó en la asamblea 30 de noviembre de 2015 y se distribuyó oportunamente entre todos nuestros asociados.
Este informe concluye que:
“Se observa una predominancia de los cargos con un componente de fuerte vínculo laboral. Estos son: titulares, suplente fijo y suplente dependiente, los que suman 493 cargos o sea un 73%, con respecto a los cargos con régimen de ejercicio liberal, 27%”.
De acuerdo a la base de datos estudiada, algo más de la mitad de los anestesiólogos, trabajó en una única institución en el subsector privado en el ejercicio 2014.
En tanto, un 30% trabaja en dos instituciones. La incidencia del multiempleo se incrementa con la edad hasta los 50-55 años y luego comienza a decrecer.
Amén de que falta definir que es multiempleo. Trabajar en cuántas instituciones? Dos o tres, o tener más de un cargo en la misma institución?.
Otro dato de nuestro estudio: “Algo más de la mitad de los Anestesiólogos del país, trabajó en una sola institución en el ejercicio 2014 ( sin contar el trabajo en ASSE), en tanto el 30% trabaja en dos instituciones y menos del 10% tienen 3 o más cargos.”
En cuanto al sector público (ASSE), el informe elaborado, con los datos de 2014 y que se encuentran en la base que maneja el SAQ, se puede concluir que:
“Promedialmente entre el 70 a 80 % de los Anestesiólogos, no cumple con carga horaria de un cargo de 96 hs. mensuales y la mayoría de ellos hace medio cargo o menos y la tercera parte, realiza solo 24 hs. por mes o menos.”
“La mitad de los profesionales que trabaja en ASSE no tiene título”.
“Un tercio o más de la asistencia, están cubiertos por anestesistas con dos años cumplidos de postgrado, R3, y otro tanto con R4 , aunque también hay R2, o sea residentes con un año de postgrado cumplido. Esta situación de ASSE, se cubre con estudiantes de la especialidad y ocurre preferentemente en las guardias nocturnas y de fin de semana”.
Habría que destacar y manifestar la alarma por esta situación.
Se hace referencia en la propuesta de la Cátedra, a los resultados del estudio sobre estrés laboral en los Residentes en nuestro país.
Habría que preguntarse si una fuente importante del agotamiento, no será trabajar en ASSE, largas jornadas, horas nocturnas, por ejemplo, en una especialidad que aún no la dominan y con escaso apoyo técnico; esto no contribuye al desgaste y agotamiento emocional.
Si bien podemos suponer que la incidencia de Burnout, no debería ser muy diferente a la de otros países, es por lo menos apresurado extrapolar los resultados de incidencia de Burnout en la población de Residentes estudiada, que trabaja en estas condiciones tan particulares, al total de la población de los Anestesiólogos del país.
La prevalencia de Burnout, entre anestesiólogos en países europeos y en EE.UU., donde se aplican modelos de trabajo departamentalizados, como el que se propone, son muy elevadas y no contamos con estudios comparables en nuestro país.
Con respecto a la tendencia a la subespecialización y los beneficios del llamado efecto “centro por especialidad” o “destreza por frecuencia” para mejoría de los resultados, sin duda que estamos de acuerdo y defendemos este concepto.
Desde ya, decimos que esto, en tal caso, no debe significar disminuir el ingreso, sino, que la alta especialización debe mejorar los ingresos, como lo expresa CLASA.
Resulta difícil visualizar como podría implantarse un modelo que favorezca la subespecialización y la concentración del trabajo en centros de referencia, sin antes promover cambios organizativos a nivel global en todo el SNIS, el cual se encuentra actualmente multifragmentado en instituciones heterogéneas y con realidades muy diferentes, con asimetrías notorias entre los efectores públicos y privados, además de evidentes dificultades de coordinación y planificación para cumplir los cometidos asistenciales más básicos.
En cuanto al grado de satisfacción con el trabajo, hay que distinguir dos aspectos muy importantes. Los anestesiólogos refieren tener una alta tasa de satisfacción con el ejercicio de su especialidad, sin embargo no están conformes con la vida que llevan o que les obliga a llevar el ejercicio de la anestesiología comparada con otras especialidades no anestésicas. La esencia de esto, probablemente sea las características propias del trabajo anestésico y como principal factor, la sensación de no pertenencia del tiempo, urgencias a cualquier hora, dependencia del equipo quirúrgico, complicaciones inesperadas, trabajo mutante, etc. (2) Pero esto es algo propio de la especialidad anestesiológica, como lo muestra el mencionado estudio de la Universidad de Rio Grande do Sul. No, del modo de trabajo aunque también puede contribuir.
“AMBITO PERSONAL DE APLICACIÓN”
Desde el inicio, el documento propuesto por la catedra habla de “el nuevo régimen de trabajo se aplica a aquellos cargos que se desempeñen en anestesia”.
Respondemos a este punto:
Si bien cuando se nos presentó a la Comisión Directiva de la SAU, se hizo referencia a que no se trataba de una propuesta laboral, vemos que sí, se trata de esto: de un nuevo régimen de trabajo como se hace referencia textualmente.
“DEFINICION DE LA ESPECIALIDAD Y DESCRIPCION DE ACTIVIDADES”
En cuanto a la definición de especialidad y descripción de actividades dentro del concepto de qué es la anestesiología, estamos básicamente de acuerdo.
“ORGANIZACIÓN ACTUAL DEL TRABAJO”
No se encuentran discrepancias en este punto. Aunque ya destacamos en lo que se refgiere a ASSE, las condiciones de trabajo.
“PROPUESTA DE MODALIDAD DE TRABAJO”
“Distribución de la Carga Horaria y de las Actividades” “Anestesista Asistente (Grado 2)”
El documento propone un esquema de distribución de la carga horaria rotativo entre las diferentes áreas de trabajo de la Especialidad, preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio así como en la actividad de coordinación y urgencia, dentro y fuera de sala de operaciones.
La duración de las “guardias nocturnas deberían ser de 12 hs., no más de 2 a la semana y con descanso obligatorio después de las mismas.”
Se propone una forma de trabajo con “alto grado de dedicación a un centro y apostando a una asistencia horizontal”.
El esquema es el siguiente:
- 8 hs. diarias, 5 días a la semana (se suma un período de 30 de descanso y se prevé una superposición de 30 min. para los relevos de turnos).
- 12 hs. semanales, de guardia nocturna con un día libre de descanso
- 24 hs. mensuales, de guardia de fin de semana divididas en dos guardias de 12 , con un día libre de descanso posterior por cada guardia.
- 2 hs. semanales, de actividades académicas o
La carga horaria es de 54 hs. semanales, totalizando 232 hs. mensuales. El mes tiene 4.3 semanas, coeficiente de cálculo semanal/mensual.
La SAU responde a este planteo:
Los CAD ya aprobados y vigentes en otras Especialidades, nunca superan las 48 hs. de carga horaria semanal, encontrándose en su mayoría entre 32 y 40 hs..
No se explicita, cual es la fundamentación de este incremento de entre un 20 y 33% en la carga horaria propuesta para los CAD Anestesiológicos.
Según los datos extraídos de la base SCARH, el promedio de la carga horaria de un Anestesiólogo es de 140 hs. mensuales en el sector mutual, a lo que habría que sumarle un promedio de 48 hs. de carga horaria mensual en ASSE, lo que totaliza 188 hs. mensuales.
Aunque es probable que estos datos estén subestimados, porque la base de datos no incluye información de los IMAEs y las clínicas privadas, podríamos afirmar que este valor está por debajo de las 200 hs. mensuales.
Se plantea que estos cargos no sean de dedicación exclusiva, sin embargo, la carga horaria será alta.
La distribución de esa carga deberá hacerse en varias horas de coordinaciones semanales, horas de seguimiento postoperatorio y horas de ateneo clínico distribuidas durante toda la semana de lunes a sábado, a lo que se suman las guardias de fin de semana. A este hecho se debe añadir, según lo que se constató en la implementación de los CAD de otras especialidades, que la institución distribuye la carga horaria con poca o ninguna posibilidad de opinión del involucrado.
Teniendo en cuenta además que según lo establecido en los CAD, que ya están vigentes, se deberán cumplir 3 horas de retén para computar 1 hora por lo que la carga horaria total podría extenderse a 412 hs. si incluyen guardias de retén, lo que dejará muy poca disponibilidad útil para dedicar a otro trabajo, por lo que la exclusividad se dará de hecho.
“El Anestesiólogo Coordinador”
Se propone una carga horaria semanal de 56 hs. presenciales y de retén, lo que según la propuesta totalizarían 224 hs mensuales.
El total de la carga horaria mensual está mal calculado ya que el valor semanal de 56 hs. se debe multiplicar por 4.3 (coeficiente de cálculo semanal/mensual), por lo que en realidad sería de 241 hs. mensuales.
Respondiendo a todo lo anterior, la SAU expresa lo siguiente:
Existe una evidente contradicción en el documento. El mismo hace referencia a las ventajas del “efecto centro, volumen de pacientes y sub-especialización”. Sin embargo en la propuesta laboral claramente describe el trabajo, distribución horaria, guardias, tareas por grado, del trabajo anestesiológico habitual y en ningún momento propone una forma de trabajo que contemple la especialización por áreas. Solo se refiere a terapia del dolor y analgesia del parto. Por lo que el concepto inicial de beneficio de especialización por áreas de mayor destreza o especificidad, no está desarrollado, pero sí desarrolla la actividad habitual de anestesia en block. El sistema que propone es, en lo organizacional, lo que que podría llamarse o asimilarse a sistema de departamento de anestesia, constituyendo una clara extralimitación en su funciones.
La Cátedra es una entidad formadora de anestesiólogos, no una entidad gremial que tenga que ver con forma de trabajo a nivel privado.
La propuesta dice claramente que estos “deben ser cargos de alta dedicación”, seguramente de acuerdo a lo descripto por su carga horaria, en urgencias guardias y noches. No por tareas específicas o actividades especializadas.
Esto es como lo dice su título: una propuesta de trabajo, horas, guardias, descansos, coordinadores, jefaturas, etc, enmascarada en una propuesta de forma de ejercer la especialidad.
En cuanto al sistema de auditorias de la actividad y los mecanismos de ingreso al trabajo mutual, estamos plenamente de acuerdo.
Finalmente se mencionan algunos aspectos importantes que pasamos a analizar.
“Deben ser CARGOS DE ALTA DEDICACION y no de exclusividad” (La negrita y mayúsculas son nuestras)
Ya comentamos este punto anteriormente. Pero está claramente expresado.
“Estos cargos deberían ser instrumentados para todo el sistema de salud a nivel nacional”
No se ha mostrado ninguna voluntad por parte de ASSE, ni del MSP, de aplicar los CAD en el sector público hasta ahora.
“Destacamos la necesidad de crear cargos de anestesia obstétrica”.
Se propone que estos cargos incluyan “analgesia del parto”, “seguimiento de partos complicados del punto de vista Médico” (sic) “cesáreas y legrados” y se realicen en régimen exclusivo de guardia y presencial.
No se establece como se distribuiría la carga horaria.
Fuera de la situación particular del Hospital de la Mujer, en las demás instituciones mutuales, la absorción de estos procedimientos por un cargo de este tipo impactaría sustancialmente en el número de actos que se realizan en las guardias y por lo tanto en el componente variable de la remuneración de los cargos no obstétricos.
Anestesia para cesáreas y legrados, son parte de la actividad habitua de culaquier plantel de guardia. La especialización y o dedicación la consideramos vinculada a anestesia que requiera destreza y formación especial.
“Tratamiento del Dolor Agudo y Crónico… a cargo de los Equipos de Terapia del Dolor”
No se establece como estarían integrados estos equipos.
No se establece cuál sería la carga horaria ni cómo sería su distribución.
“Debe implementarse un sistema de suplencias”
Este es un problema que se ha podido resolver parcialmente en la implementación de los CAD en otras especialidades, ya que el proyecto actual de CAD, no prevé la provisión de suplentes.
No se establece cómo sería la carga horaria de estos cargos, ni cómo sería su distribución o su régimen de trabajo.
“Debería implementarse un sistema de auditoría independiente”.
No se encuentran discrepancias en este punto.
“Deberá considerarse… la opción de no realizar guardias nocturnas cuando se alcanza determinada edad”
No se encuentran discrepancias en este punto.
“Necesidad de establecer mecanismos que permitan el ingreso y el ascenso de escalafón por concurso”
No se encuentran discrepancias en este punto.
En suma, hemos tomado el documento elaborado por la Cátedra de Anestesiología y realizado un análisis serio y detallado de sus propuestas.
Lo consideramos un documento que refleja una extralimitación de sus atribuciones o por lo menos, consideramos que de expresar o proponer cualquier cambio en las condiciones de trabajo de los anestesiólogos, se debería tener como referencia los organismos que los anestesiólogos, hemos elegido para que nos representen en tal sentido.
Comisión Directiva
Sociedad de Anestesiología del Uruguay
Referencias Bibliográfricas
- Katzenstein J, Saralegui J, Ayala, W. Situación laboral de la anestesiologia en el Uruguay. Percepción de los anastesiólogos. Análisiss y propuestas. Anest Analg Reanim 2010;22(2): 40-50.
- Arenson-Pandikow HM, Oliviera LT, Bortolozzo CR, Petry S, Schuch TF. Perception of quality of life among anesthesiologists and non-anesthesiologists. Rev Bras Anestesiol 2012;62(1):48-55.
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