Seguridad periOperatoria y error de medicamentos LASA en Uruguay.

Autores:

Dra. Karina RandoLic. en Estadística Gabriela Rey.

Centro Nacional Hepato-Bilio-Pancreático – Unidad Docente Asistencial. Unidad Bi-Institucional

de Trasplante Hepático: Hospital Central de las Fuerzas Armadas y Hospital de Clínicas.

Montevideo, Uruguay, agosto de 2016

A mis pacientes, mi esposo, mis padres y mis hijos: Natalia y Andrés.

1. RESÚMEN.

1. 1. Resumen en español

La seguridad del paciente en el ámbito anestésico quirúrgico es

prioridad para la Organización Mundial de la Salud desde hace

más de 10 años. El error en la administración de fármacos es

una causa frecuente de incidentes críticos en el peri-operatorio.

Una de las formas de error es la administración del fármaco

equivocado a causa de la similitud en el aspecto de ampollas de

diferentes medicamentos. Se define medicamentos LASA (del

inglés, “look alike, sound alike”) a aquellos medicamentos que

se parecen físicamente o que sus nombres suenan parecidos.

Objetivo. Conocer la situación de riesgo a la que están

expuestos los pacientes operados en Uruguay por la presencia

de medicamentos de aspecto similar.

Materiales y métodos. Se realizó una encuesta anónima a una

muestra representativa de los anestesiólogos de Uruguay (n=70)

y se estudió la prevalencia de confusiones en la administración

de fármacos. Se analizaron dos tipos de confusiones: las “casi

inyecciones” y las “inyecciones accidentales”. Se documentó

fotográficamente las ampollas involucradas en las confusiones y

2

los medicamentos LASA relacionados. Se analizaron las

presentaciones de 37 fármacos usados frecuentemente en

anestesiología que se consideraron potencialmente peligrosos.

Resultados. La tasa de respuesta fue de un 93,0 %. La pre-
valencia media de confusiones es de 2,52 por anestesiólogo y el

promedio anual es de 0,3 por año de ejercicio. El 86,2 % de los

anestesiólogos ha tenido al menos una confusión en la

administración de ampollas y el 66,1% inyectó en alguna

oportunidad el fármaco equivocado. El atracurio es el fármaco

que se confunde con mayor frecuencia. Los 10 fármacos más

confundidos (27,0% de los 37 analizados) están implicados en

el 80,6% de las confusiones y el 88,4% de las inyecciones acci-
dentales. Se registraron 144 confusiones con 56 pares de

fármacos de los cuales se documentaron fotográficamente 48.

Se fotografiaron otras ampollas de medicamentos LASA.

Conclusión. Las ampollas LASA afectan la seguridad del

paciente generando confusiones al 86,2% de los anestesiólogos

y accidentes en la inyección al 66%. El 88,4% de esos

accidentes podrían evitarse si se identifican claramente las

ampollas de 10 fármacos.

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La Sociedad de Anestesiología del Uruguay felicita a la Dra. KARINA

RANDO por la obtención del PREMIO MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

otorgado por LA ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA por el trabajo:

“SEGURIDAD PERIOPERATORIA Y ERROR DE MEDICAMENTOS LASA

EN URUGUAY».

Es una gran distinción para una destacada anestesista de nuestro colectivo

y un tema muy sensible por cierto.

Invitamos a los socios a la ceremonia de entrega de los dos premios, el

“NACIONAL DE MEDICINA” y el premio “MINISTERIO SALUD PÚBLICA”

que se realizará el día 8 de diciembre a las 19:00 horas en la SALA VAZ

FERREIRA de la Biblioteca Nacional.

(∗) LA ANESTESIA ES CONSIDERADA EN LA ACTUALIDAD UNA

ESPECIALIDAD SEGURA.

Lo trabajos publicados indican cifras aproximadas de 1 muerte cada 15.000

a 50.000 anestesias (1-2) en adultos. La mortalidad comunicada en niños

es sustancialmente mayor: aproximadamente 1 paciente cada 3.000

anestesias (3) . Las publicaciones que revisan la mortalidad y morbilidad

informan que un porcentaje de las mismas se deben a errores y pueden

evitarse (3-4). La anestesiología es una especialidad clave para reducir

las complicaciones prevenibles y ha liderado históricamente el desarrollo

de la seguridad de los pacientes. La Federación Mundial de Sociedades de

Anestesistas (en inglés: World Federation of Societies of

Anaesthesiologists– WFAS) redactó un documento con recomendaciones

básicas cuyo objetivo es incrementar la seguridad de los pacientes

sometidos a anestesia en todo el mundo. Las guías intentan ayudar a los

anestesiólogos, administradores de salud, sociedades científicas y

gobiernos a generar una conducta de seguridad y mejora de la calidad en

anestesiología. Las recomendaciones fueron adoptadas por las Sociedades

de Anestesiología integrantes de la WFAS el 13 de junio de 1992 y fueron

revisadas en el 2008 y 2010 (https://www. wfsahq.org/our-work/safety-
quality).

Este trabajo de la Dra. Karina Rando, pone en evidencia la preocupación

permanente de nuestra especialidad por la seguridad del paciente.

(∗) Comentarios extraídos del trabajo.

1- Morgan CA, Webb RK, Cockings J, Williamson JA. The Australian Incident

Monitoring Study. Cardiac arrest–an analysis of 2000 incident reports.

Anaesthesia and intensive care. 1993;21(5):626-37.

2- Rita K, Tsuzaki K, Sawa T, Sanuki M, Makita K, Kobayashi Y, et al. [Criti-
cal incidents due to drug administration error in the operating room: an analysis

of 4,291,925 anesthetics over a 4 year period]. Masui. 2004;53(5):577-84.

3- Braz J, Silva A, Carlos E. Cardiac arrest during anesthesia at a tertiary

teaching hospital (1988 to 1996). Revista brasileira de anestesiologia.

1999;49:257-62.

4- Smetzer J, Baker C, Byrne FD, Cohen MR. Shaping systems for better beha-
vioral choices: lessons learned from a fatal medication error. Joint Commission

journal on quality and patient safety / Joint Commission Resources.

2010;36(4):152-63.